ENFERMEDAD DE WILSON

¿Qué es la Enfermedad de Wilson?

La enfermedad de Wilson es un desorden genético que es mortal a menos que se detecte y trate antes de que se desarrolle una enfermedad grave por intoxicación del cobre. La enfermedad de Wilson afecta a una de cada treinta mil personas en todo el mundo. El defecto genético causa una acumulación de cobre en exceso. Pequeñas cantidades de cobre son esenciales como vitaminas. El cobre está presente en casi todos los alimentos, y la mayoría de la gente toma mucho más de lo que necesita. Las personas sanas eliminan el cobre que no necesitan, pero los pacientes de la Enfermedad de Wilson no pueden.

El cobre se empieza a acumular nada más nacer. El exceso de cobre ataca al hígado y al cerebro que resulta en hepatitis, síntomas psiquiátricos o neurológicos. Los síntomas aparecen generalmente en la adolescencia tardía. Los pacientes pueden tener ictericia, inflamación intestinal, vómitos de sangre y dolor abdominal. Pueden tener temblores, dificultad al andar, hablar y tragar. Pueden desarrollar todos los grados de una enfermedad mental incluyendo un comportamiento homicida o suicida, depresión y agresión. Las mujeres pueden presentar irregularidades menstruales, falta de períodos, infertilidad o múltiples abortos espontáneos. Independiente mente de cómo empiece la enfermedad, siempre es mortal, si no se diagnostica y se trata.
El hígado es la primera parte del cuerpo a la que afecta el cobre. En la mitad de los pacientes de la Enfermedad de Wilson, el hígado es el único órgano afectado. Los cambios físicos en el hígado sólo son visibles bajo el microscopio. Cuando se desarrolla una hepatitis se piensa que los pacientes padecen una hepatitis infecciosa o una mononucleosis infecciosa, cuando en realidad tienen una hepatitis de la Enfermedad de Wilson. Cualquier análisis de hígado anómalo puede conducir a pensar en la Enfermedad de Wilson.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Anillo de Kayser-Fleischer. La presencia de anillo de Kayser-Fleischer asociada a alguna manifestación neuropsiquiátrica permite el diagnóstico de enfermedad de Wilson, pero muchos pacientes que únicamente presentan signos de daño hepático no tienen anillo de Kayser-Fleischer. Ceruloplasminemia y cupruria. Más del 90% de pacientes tienen niveles bajos de ceruloplasmina sérica (<20>100 mg/dl/24 horas).
Concentración hepática de cobre. El procedimiento diagnóstico más específico es la determinación de la concentración hepática de cobre.

En los individuos sanos oscila entre 15 y 55 mg/g y en la enfermedad de Wilson supera los 250 mg/g. La concentración hepática de cobre es también elevada en las colestasis y en la cirrosis infantil de la India, pero estas enfermedades se distinguen fácilmente de la enfermedad de Wilson por criterios clínicos.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la enfermedad de Wilson va dirigido a la expoliación del cobre acumulado en el organismo. El fármaco más activo es la Dpenicilamina, que actúa en parte como un agente detoxicante, estimulando la síntesis de una proteína celular, la metalotioneina que fija el cobre de una forma no tóxica, y en parte como un agente cupriurético. Con un tratamiento adecuado, los pacientes asintomáticos nunca desarrollan síntomas y la gran mayoría de los sintomáticos experimentan una mejoría o la resolución de sus síntomas.
Pauta de tratamiento. La dosis inicial es de 1 o 1.5 g/d, dividida en cuatro tomas, media hora antes de cada comida y antes de acostarse. Si se ha conseguido una mejoría satisfactoria de la sintomatología al cabo del año se puede reducir la dosis diaria de D-penicilamina a 750 mg / d, que se deberá mantener durante toda la vida. La interrupción del tratamiento en los pacientes que se han compensado puede seguirse de una súbita y catastrófica descompensación de la enfermedad hepática.
Medidas asociadas. Conviene administrar por vía oral pequeñas dosis de piridoxina (25 mg/d) para neutralizar el efecto antipiridoxina de la D-penicilamina.
Asimismo conviene eliminar o reducir el consumo de alimentos con alto contenido en cobre, como las vísceras, el marisco, las setas, el chocolate, los frutos secos y el brócoli.
Resultados esperados. Algunos pacientes presentan una mejoría de los síntomas y de las alteraciones de las pruebas hepáticas después de las primeras semanas de tratamiento, pero en otros no se aprecia este efecto beneficioso hasta pasados unos meses. En alrededor del 10-20% de los pacientes con manifestaciones neurológicas se observa un empeoramiento transitorio de los síntomas, durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, que puede durar varios meses. No justifica este comportamiento de la enfermedad la interrupción del tratamiento, a pesar de que en algún paciente no se observa recuperación. También se ha observado excepcionalmente el desarrollo de alteraciones neurológicas en pacientes asintomáticos después de iniciada la medicación. Esta posibilidad debe ser advertida a los pacientes y a sus padres antes de iniciar el tratamiento. Cuando ocurre debe reducirse la dosis de D-penicilamina a 250 mg/d e ir aumentándola en 250 mg/d cada semana. 186 TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES Efectos secundarios. Aproximadamente el 10% de los pacientes presentan una reacción de hipersensibilidad a la D-penicilamina entre los días 7 y 12 iniciado el tratamiento, caracterizada por fiebre, erupción máculopapular pruriginosa y adenopatías. En algunos casos se añaden a estos síntomas leucopenia y trombopenia. Ante estos síntomas, debe suprimirse la medicación hasta su resolución y reintroducir más tarde el tratamiento de forma gradual (250 mg/día) hasta alcanzar la dosis completa al cabo de dos semanas, asociándolo a 20-30 mg /d de prednisona. La dosis de esteroides se irá disminuyendo gradualmente a partir de las 2 semanas. Si reaparecen los síntomas de hipersensibilidad deberá substituirse la D-penicilamina
por otro agente cupriurético. En aproximadamente el 3-7% de los pacientes aparecen efectos secundarios tardíos a la D-penicilamina, del tipo del síndrome de Goodpasture, lupus eritematoso, síndrome nefrótico, pénfigo, miastenia gravis, polimiositis o gigantismo mamario. En estos casos debe substituirse la D-penicilamina por trientina o sulfato de zinc.
Efectos secundarios de la D-penicilamina que no obligan a suprimirla son la disgeusia, las lesiones aftosas de la boca y la elastosis perforans serpiginosa.
Monitorización del tratamiento. Durante los dos primeros meses deben examinarse semanalmente las cifras de leucocitos y plaquetas, para comprobar que no aparezca un efecto tóxico, así como la excreción urinaria de cobre para comprobar que se cumple el tratamiento. Los controles clínicos y de laboratorio deben efectuarse una vez al mes durante los 6 primeros
meses, y luego a intervalos superiores. Al cabo de varios meses de tratamiento
se reduce la excreción urinaria de cobre de 24 horas a pesar del buen cumplimiento.
Las visitas deben efectuarse regularmente, incluso en los pacientes que han entrado en remisión y en los que siempre han estado asintomáticos, para recordarles la necesidad de proseguir el tratamiento de por vida para evitar la aparición de complicaciones graves. A las pacientes que deseen quedar embarazadas debe informárseles de la ausencia de riesgos de la medicación para el feto. Sin embargo, en las mujeres con cirrosis existe un riesgo impredecible y no prevenible, de hemorragia digestiva por ruptura de varices esofágicas durante el embarazo. Si es previsible que deba efectuarse una cesárea conviene reducir la dosis de penicilamina a 250 mg/d para evitar el efecto anticicatrizante del fármaco durante los 6 semanas anteriores. Igual actitud es recomendable en los pacientes que deban ser intervenidos quirúrgicamente por cualquier tipo de indicación. Es conveniente evitar la lactancia materna. Alternativa al tratamiento con D-penicilamina. En los pacientes con intolerancia a la D-penicilamina debe prescribirse trientina, que es otro agente quelante del cobre con escasos efectos secundarios. Su eficacia es prácticamente igual a la D-penicilamina. Se administra a la dosis de 1-2 g/d en tomas fraccionadas media hora antes de las comidas. No está comercializado en España y debe solicitarse como medicamento extranjero. En caso de no poder recurrir a la trientina puede utilizarse acetato/sulfato de zinc a la dosis de 150 - 200 mg/d (en 3 tomas antes de las comidas). El zinc no actúa como cupriurético, sino como inductor de la síntesis de metalotioneina e impide la absorción intestinal de cobre.

Trasplante hepático.

Está indicado en las siguientes circunstancias:

1) pacientes cuya manifestación inicial de la enfermedad es una insuficiencia
hepática aguda grave. El tratamiento con D-penicilamina es ineficaz en
esta situación;

2) cuando aparece insuficiencia hepática aguda grave en
pacientes compensados que han abandonado el tratamiento.

3) pacientes con cirrosis hepática descompensada; En algunos pacientes con enfermedad
neurológica que no mejora o que empeora a pesar del tratamiento farmacológico
se ha efectuado un trasplante que no ha inducido mejoría alguna.
Los pacientes trasplantados no precisan tratamiento de la enfermedad
de Wilson.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Definición
El lupus eritematoso sistémico (LES o lupus) es una enfermedad autoinmune crónica. En ésta, el sistema inmunológico ataca a las células del organismo y los tejidos, produciendo inflamación y daño debido a la unión de autoanticuerpos a las células del organismo, y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo.
El lupus puede afectar cualquier parte del organismo, aunque los sitios más frecuentes son el corazón, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguíneos, el hígado, los riñones y el sistema nervioso. El curso de la enfermedad es impredecible, con periodos de crisis alternados con remisión. El lupus se presenta más comúnmente en africanos y en mujeres. Las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan frecuentemente entre los 15 y 45 años de edad. Aunque hasta el momento no hay una cura, los síntomas se tratan principalmente con corticosteroides e inmunodepresores.

PATOGENIA
Aun cuando no se conoce su etiología, se han identificado tres factores básicos relacionados con LES: genéticos, hormonales y ambientales.
Factores genéticos
Presentación más frecuente (hasta 10 veces) en los familiares de pacientes con LES que en la población general.
Mayor concordancia entre gemelos idénticos comparada con heterozigotos (60% vs 9%).
Asociación de LES con antígenos HLA clase II (HLA-DR2 y DR3) tanto en raza blanca como negra.
Asociación de LES con enfermedades hereditarias por deficiencia de complemento: C1r, C1s, C1, INH, C4, C2, C5 y C8, principalmente con deficiencia de C2.
La deficiencia parcial de C2 en heterozigotos es también más frecuente, del 6% en LES vs 1% en normales. Esta anomalía congénita se asocia con HLA-A10 y HLA-B18.
Factores hormonales
Predominio en mujeres, inicio con frecuencia en los periodos cercanos a la menarquia, durante el embarazo o en el periodo posparto y su relación con anticonceptivos orales y en particular con los que contienen estrógenos. Los estrógenos aumentan la producción de autoanticuerpos y son capaces de ocasionar depresión de la inmunidad celular.
Factores ambientales
La relación entre la exposición a la luz solar y el inicio o la exacerbación del LES.
Relación entre infección (virus y bacterias) y la exacerbación del LES.
Exposición ocupacional a metales pesados como cadmio, mercurio y oro y otros elementos relacionados con la producción de anticuerpos antinucleares como sílice, pesticidas, polivinilo y otros.
Participación de medicamentos en la inducción de anticuerpos antinucleares y lupus: procainamida, hidralazina, cloropromazina, isoniazida, propiltiouracilo y anticonvulsivantes.
Relación entre LES e implantes de silicón y desnutrición proteicocalórica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Síntomas generales

Fatiga y astenia, fiebre (en 90%), pérdida de peso y malestar general son manifestaciones de lo más frecuente en LES.

Dermatosis
Las alteraciones de la piel, el pelo y las mucosas ocupan el segundo lugar entre las manifestaciones clínicas (85% de los casos).
El clásico eritema facial en alas de mariposa ocurre en 52% y es consecuencia frecuente de fotosensibilidad; también se localiza en el tórax, espalda y brazos como lesiones eritematosas simétricas superficiales con zonas centrales atróficas anulares.
El lupus eritematoso discoide se localiza en la piel cabelluda, pabellones auriculares, cara y cuello y se asocia con frecuencia a fotosensibilidad y fenómeno de Raynaud.
La alopecia y la fragilidad del pelo aparece en 70% de los pacientes y en general se correlaciona con actividad de la enfermedad.
En 40% se observan ulceraciones mucosas orales y pueden presentarse vasculitis, lesiones bulosas, púrpura, equimosis y petequias.

Musculoesqueléticas

Artralgias y artritis en 95% que en ocasiones se prestan a confusión con artritis reumatoide, en particular en la etapa inicial, sobre todo porque se localizan con frecuencia en las manos y en las rodillas. Algo semejante son la rigidez o entumecimiento articular matutino y los nódulos subcutáneos. Radiológicamente, no hay disminución en el espacio articular y pocas veces ocurren cambios como los descritos para la artritis reumatoide (osteopenia yuxtaarticular y erosiones, por ejemplo).

Renales

En el 50% se expresan clínicamente como proteinuria. La biopsia renal es importante y la información es mayor cuando se aplican microscopía electrónica o inmunofluroescencia. El problema es frecuente y requiere la intervención del especialista.

Neuropsiquiátricas

Por daño directo mediado por mecanismos inmunológicos o secundario a daños en otros órganos o por complicaciones del tratamiento. Puede estar afectada cualquier área del sistema nervioso: central, periférico o autónomo. Convulsiones en la sexta parte de los casos coincidiendo con actividad del LES; frecuencia semejante de neuropatía periférica (mononeuritis múltiple). Además, estados depresivos y psicosis (en estas últimas no debe soslayarse la posible intervención de los corticoesteroides utilizados frecuentemente en LES).

Cardiovasculares

Pericarditis en 25% a 30%, a veces asociada con miocarditis.
Valvulopatía mitral o aórtica, en ocasiones asociada con tromboembolia.
La aterosclerosis es 9 veces más frecuente que en la población general.
Bloqueo cardíaco congénito en recién nacidos de madres con LES.
Fenómeno de Raynaud a veces precediendo la aparición de las manifestaciones generales. Tromboflebitis en 10% de los casos y con mayor frecuencia cuando coincide con anticoagulante circulante.

Pleuropulmonares

La más frecuente es la pleuritis con y sin derrame. También pueden estas afectadas las vías respiratorias incluyendo pulmón.
Gastrointestinales
Dolor abdominal (más frecuente en los niños), síntomas digestivos altos, pancreatitis, arteritis mesentérica. Ascitis en 10% de los pacientes, úlcera péptica, apendicitis y diverticulitis. Hepatomegalia en cerca del 30%, más frecuente en la infancia.

Hematológicas

Púrpura trombocitopénica que a veces es manifestación inicial. Trombocitopenia y anticuerpos antifosfolípidos. Lo más común son la leucopenia y la anemia normocítica normocrómica; en ocasiones autoinmune con Coombs positivo. Adenopatía en la mitad de los

pacientes como manifestación de actividad.

Diversas

Conjuntivitis, epiescleritis y oclusión de la arteria central de la retina. Asociación con síndrome de Sjögren. Amenorrea. El parto normal sin complicaciones es lo habitual en las pacientes lúpicas bien controladas pero LES puede exacerbarse antes del parto y con mayor frecuencia en el posparto. Obitos y abortos son más frecuentes en LES.

TRATAMIENTO
En todo paciente con lupus eritematoso se debe
llevar a cabo una anamnesis cuidadosa para descartar
y suspender cualquier medicamento que
esté tomando y que pueda ser el responsable de
un LE inducido por fármacos. Cuando se trata de
un LE idiopático, las lesiones cutáneas mejoran
evitando la exposición solar y con el uso de fotoprotectores.
Como tratamiento específico se utilizan
los corticoides tópicos cuando el número de
lesiones es escaso y los corticoides tópicos asociados
a antipalúdicos de síntesis por vía oral cuando
las lesiones son más extensas. Antes de administrar
estos antipalúdicos de síntesis se debe practicar un
examen oftalmológico del fondo de ojo que debe
repetirse cada 6 meses mientras se mantenga este
tratamiento, por la posibilidad de daño retiniano.
Cuando un paciente con LE presenta, además de
lesiones cutáneas, afectación sistémica, se recomienda
guardar reposo y administrar corticoides
por vía sistémica. Una vez que el brote está controlado,
se pueden administrar otros inmunosupresores,
como la azatioprina, para reducir las dosis de
corticoides.